从源头堵住人身损害“一案双赔”漏洞

法治日报全媒体记者王春 通讯员王宏 任琼

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,但有的受害人明明可以向他人主张获取赔偿,却仍想骗取一笔医保金。

近日,浙江省宁波市宁海县人民检察院运用大数据法律监督思维,根据内设部门移送的线索,力促民事诉讼领域“第三人”制度改革,牵头县人民法院、县公安局、县医保局相关部门出台文件,建立医保机构追偿权机制,从源头堵住“一案双赔”的漏洞,守护国有资产安全。

“近年来,浙江省检察机关在全省范围内大力推进数字化改革,积极探索构建大数据法律监督新体系。从个案办理延伸到类案监督,进而发现制度缺陷、程序漏洞,促进源头治理才是最优解。”宁波市检察院常务副检察长黄贤宏告诉《法治日报》记者,由于没有现成的经验和模式可以借鉴,如何建立监督模型成为最大的难题。

实现类案监督,首先要找到此类案件的共性特征。“我们运用自主研发的民事检察监督‘N+1’系统,设置‘医疗费’‘伤残等级’等关键词,筛选出人身损害赔偿纠纷案件裁判文书475件。”宁海县检察院民事检察部门主任张葵葵告诉记者,在宁波市检察院的指导下,团队成员经过多次分析研判,初步排查出同类案件。

分析得到的共性特征是否准确?案件是否都是重复赔偿?为了得到更准确的数据要素,张葵葵及团队成员走访了县法院、县医保局、县卫生健康局等多家单位,了解医保报销制度,并调取民事诉讼审判卷宗、医保报销相关数据,利用浙江检察数据应用平台进行建模,设置敏感阈值,创建法律监督场景。经过数据碰撞发现,2016年至2020年期间涉及人身损害赔偿纠纷重复受偿线索65件。

根据社会保险法规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。社会保险制度不能减轻侵权人的责任,而被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。在上述系列案中,县医保局对上述情况并不知情,无法行使相关权力,导致国家基本医疗保险基金流失30余万元。

借助类案监督规模效应,宁海县检察院推动召开涉医保类纠纷案件专题分析会,了解医保类纠纷案件的办理情况,及目前在该类案件办理过程中,医保局与法院在医保类纠纷案件报备、信息共享等方面的机制建设情况,梳理分析案件背后成因,研究综合治理方案,推动问题从根本上得到解决。

同时,宁海县检察院对重复受偿金额达到诈骗罪定罪标准的3起案件,在查明当事人主观故意的基础上移送公安机关处理。

“追偿制度不明确、缺位是导致医疗保险基金大量流失的根本原因。”宁波市检察院第五检察部负责人周瑾宇告诉记者,在人身损害赔偿纠纷案件中,受害人不能就同一损害获得“医保报销利益”和“加害人赔偿利益”双重赔偿,但现实生活中,医保机构因不能及时了解第三人侵权的情况,无法行使追偿权;即便医保机构了解到该信息后,以先行支付医疗费为由向侵权者提起追偿之诉,会导致法院针对同一事实重复受理,不符合“纠纷一次性解决”的民事诉讼理念。

“法院可以合并诉的管理,在审理案件过程中发现当事人主张的医疗费存在医保支付情形的,应当告知当事人联系医保局退保,并将案件情况及时告知医保局,同时,法院可以视情况通知医保局作为诉讼案件的第三人参加诉讼。这样,既能避免程序上的反复,在法律规定范围内尽可能减少当事人诉累,又能维护医保机构的利益,防止国有资产流失。”周瑾宇道出问题的症结所在。

3月22日,宁海县检察院以类案监督的形式向宁海县法院提出社会治理类检察建议,并将相关案件以附件形式移送法院。县法院收到检察建议后,积极开展涉及人身损害赔偿纠纷案件专项排查行动,目前已排查案件300余件并通报县医保局。

为了实现监督效能最大化,宁海县检察院联合县法院、县公安局、县医保局出台《关于建立医疗保障基金监管协作机制的实施意见》,建立线索移送、案件通报、信息共享机制,明确法院可以通知医保局作为第三人参与诉讼,从源头上堵塞医保基金监管漏洞。同时,建立民事与行政、刑事衔接机制,综合运用行政处罚、刑事处罚等手段,加大对骗取医疗保障基金违法犯罪行为的打击力度,确保医疗保障基金安全规范使用。