李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案

李思佳诉西陵人保公司人身

保险合同纠纷案

【裁判摘要】

一、根据保险法第九十二条第一款第（二）项规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。

二、保险合同中有保险人责任免除条款的，在订立保险合同时，保险人应当向投保人明确说明；未明确说明的，该条款不产生效力，保险公司应当按照合同约定理赔。

原告：李思佳，女，11岁，学生，住湖北省宜昌市夷陵路。

法定代理人：李斌（系李思佳之父），男，38岁，宜昌市工商局干部，住址同上。

被告：中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司，住所地：宜昌市西陵一路。

代表人：高萍，该支公司经理。

原告李思佳因与被告中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司（以下简称西陵人保公司）发生保险合同纠纷，由其父李斌作为法定代理人，向湖北省宜昌市西陵区人民法院提起诉讼。

原告李思佳诉称：2003年5月，原告之母在被告西陵人保公司为原告购买学生平安保险一份（该保险附加意外伤害医疗保险），被告未按规定出具书面保险合同。原告在泰康人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称泰康保险公司）购买了相同类型的附加保险。2004年1月7日，原告因发生交通事故受伤，共花去医疗费1313.90元。2004年3月，原告持医疗费发票原件到泰康保险公司进行了理赔。后原告持医疗费发票复印件及病历原件到被告处要求理赔，被告却以必须持医疗费发票原件方可办理理赔手续为由至今不予理赔。请求判令被告向原告支付医疗保险金1313.90元。

原告提供以下证据：

1.被告单位工商登记资料一份，用以证明被告有权经营意外伤害保险业务；

2.保险费发票、宜昌市职业教育中心投保缴费清单及证明，用以证明原、被告之间存在保险合同关系及被告未向原告出具书面保险合同的事实；

3.宜昌市公安局交警支队事故处理大队道路交通事故责任认定书及损害赔偿调解书，用以证明原告2004年1月7日乘坐摩托车发生交通事故并受伤；

4.宜昌市第一人民医院病历及医疗费收据，用以证明原告因交通事故受伤后就医，共支付医疗费1313.90元；

5.原告与泰康保险公司的保险合同条款及医疗保险金给付分割单和批单，用以证明泰康保险公司对原告的医疗费损失，除保险合同约定的50元免赔额外，已全部赔付。

被告西陵人保公司辩称：原告李思佳在我公司投保的学生平安保险中附加的意外伤害医疗保险，是一种财产性质的保险，应适用损失补偿原则理赔，原告在已经获得泰康保险公司赔付的情况下，不能重复理赔。我公司要求原告提供医疗费原始凭证，是为了确认原告的损失是否获得赔偿，并对重复理赔行为加以控制。原告因交通事故受伤而支付的医疗费已经获得赔偿，我公司有权拒绝赔付。故原告的诉讼请求应当依法驳回。

被告提供中国人寿保险股份有限公司《国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款》，用以证明原告发生的事故属于合同条款中所称的“意外伤害事故”。根据该条款，原告要求理赔，需提供医疗费等相关资料原件。

在庭审质证中，双方当事人对上述证据的合法性、真实性均无异议，宜昌市西陵区人民法院对双方提供的证据均予确认。

宜昌市西陵区人民法院经审理查明：

2003年5月7日，原告李思佳之母所在单位宜昌市职业教育中心在被告西陵人保公司为原告购买“学生、幼儿平安保险”一份（该保险附加意外伤害医疗保险，保险期间为1年），并按规定交纳了保险费。2004年1月7日，原告乘坐李某驾驶的鄂EA9821号二轮摩托车在本市城区发生交通事故，致使原告受伤，经宜昌市第一人民医院门诊治疗，用去医疗费1313.90元。因原告另在泰康保险公司购买四季长乐终生分红人身保险，该保险亦附加意外伤害医疗保险，事故发生后，原告持医疗费发票原件等相关资料到泰康保险公司要求理赔，该公司依保险合同为原告赔付医疗保险金1263.90元（实际支付的医疗费1313.90元减去免赔额50元）。之后，原告持医疗费发票复印件等相关资料到被告处要求理赔，被告拒绝赔付。

宜昌市西陵区人民法院认为：

本案争议的焦点是：1.意外伤害医疗保险是人身保险还是财产保险。2.原告要求理赔，是否必须提供医疗费单据等资料原件。

关于第一点。《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）中所称保险，包括财产保险和人身保险两大类。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。原告在被告处投保的“学生、幼儿平安保险”，是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾，由保险人按约定给付保险金的保险，属于人身保险；其附加的意外伤害医疗保险，是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质亦应属人身保险。因此，被告应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金。被告关于附加的意外伤害医疗保险是一种财产性质的保险，应适用损失补偿原则理赔的答辩观点无法律依据，不予采纳。

关于第二点。根据保险法第二十三条第一款的规定，保险事故发生后，被保险人申请理赔，应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，并未要求必须提供相关资料原件。因此，被告要求原告必须提供医疗费收据等资料原件方可理赔的答辩观点，缺乏法律依据，不予采纳。

另外，关于原告李思佳请求的医疗保险金的给付标准问题。因原、被告双方对保险合同关系的成立和生效无异议，现原告已依被告西陵人保公司的要求交纳了保险费，尽管被告未向原告出具书面保险合同，根据权利义务对等的原则，被告应比照本公司承办此项保险业务对外公布的合同条款中载明的标准支付原告医疗保险金。被告提供的《国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条第一项规定：“被保险人在县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币50元的免赔额后，在保险金额范围内，按80%的范围内给付医疗保险金。”对于被告提供的上述保险条款，原告亦予以确认，故该条款应当作为确定本案保险金给付标准的依据。因此，本案被告赔付的具体数额应当为原告实际支付的医疗费1313.90元减去免赔额50元后剩余金额的80%，即1011.12元。原告要求被告对其发生的医疗费全额赔付的诉讼请求，没有法律依据，不予支持。

据此，宜昌市西陵区人民法院于2004年9月1日判决：

被告西陵人保公司给付原告李思佳医疗保险金1011.12元。

西陵人保公司不服一审判决，向湖北省宜昌市中级人民法院提出上诉，理由是：1.本案中的意外伤害医疗保险的保险标的为医疗费用，是一种财产损失，而财产保险适用损失补偿原则。被上诉人的损失已得到补偿，因此上诉人对被上诉人的理赔申请有权拒绝；2.被上诉人没有提供有效票据（即医疗费票据原件）。故请求依法撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。

被上诉人李思佳答辩称：根据保险法第九十二条第一款第（二）项的规定，人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

宜昌市中级人民法院经审理，确认了一审查明的事实。

宜昌市中级人民法院认为：

一、关于意外伤害医疗保险是否属于财产性质的保险

人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。财产保险，是指以财产及其有关利益为保险标的，当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。

意外伤害医疗保险具有一些特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定，等等。但是，意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。保险法第九十二条第一款第（二）项规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。上诉人将意外伤害医疗保险归属于财产保险，或者认为“应当视为财产保险”的观点，并无法律上的依据。人民法院审理案件，严格遵守“以事实为依据，以法律为准绳”的原则，与法律相悖的理论、学说，不能作为断案的依据。

二、关于本案是否适用损失补偿原则

“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法第四十五条规定，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，保险法第四十一条限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是在人身保险中，保险法第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。

三、关于保险人能否以第三人已经向被保险人、受益人赔偿为由拒绝理赔

前已述及，保险法对于人身保险并不限制重复投保，也不适用“损失补偿原则”。作为人身保险的一种，意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。同时，保险合同是最大诚信合同，保险人往往还是格式合同的提供方。因此，保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，从而“获得额外的不当利益，违反公平原则，引发道德风险”，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。中国保险监督管理委员会《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函［2001］156号）第二条规定：“根据《中华人民共和国保险法》第十七条（编者注：现十八条）‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下，民事主体作为自己利益的最佳判断者，可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定自己是否投保，是否重复投保。保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，人民法院不予支持。

四、关于上诉人能否以医疗费票据复印件不是有效票据为由拒绝理赔

上诉人西陵人保公司在一审中提出，要求被保险人提供医疗费原始凭证，是为了确认被保险人的损失是否已经获得赔偿，从而对重复理赔行为加以控制。根据保险法第二十三条第一款的规定，保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此，在处理人身保险赔偿事宜时，只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生，保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务，而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。对于保险责任范围内的索赔，保险公司只有在相关法律和保险合同有明确规定的情况下，才能予以拒赔。本案保险人对于被保险人发生保险事故的事实并不否认，而以医疗费票据复印件不是有效票据为由不予理赔，没有法律依据，且如前所述，本案中意外伤害医疗保险属于人身保险，法律并不禁止在该种保险中重复投保，重复理赔，被告不能举证证明自己对投保人明确说明第三人已经赔偿或理赔是免责事由，而以要求被保险人提供医疗费用单据原件的方法对重复理赔加以控制，没有法律依据，不予支持。

综上，上诉人的上诉理由均不成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。

据此，宜昌市中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，于2004年11月16日判决：驳回上诉，维持原判。