机动车辆保险单

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　　│　　│　　│　│吨位│　　　车辆损失险　　　│第三者责任险│　　　│
　　│车辆│牌照│用│或　├──┬─┬──┬───┼──────┤保险费│
　　│型号│号码│途│座位│保险│费│保险│ 基本 │ 固定保险费 │ 合计 │
　　│　　│　　│　│　　│金额│率│ 费 │保险费│　　　　　　│　　　│
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　　│总保险金额：人民币　　　　　　　　　　　　　　　　│　特别约定：　│
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　　│保险费总数：人民币　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┤　保额来源依据│
　　│　　　　　　　　　　自　　年　　月　　日　　时起　│及计算方式：　│
　　│保险期限：　　　个月　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　至　　年　　月　　日二十四时止│　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┤　保险公司签章│
　　│请收到保险单，立即核对。　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
　　│　　如有错误，希即通知更正。　　　　　　　　　　　│　 年　月　日 │
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